引言：
为规范基层医疗机构更年期妇女健康管理工作，对更年期相关问题早期识别并积极干预，减少更年期相关健康问题，为老年期健康奠定基础。北京妇产学会社区与基层分会组织专家根据循证医学证据、基层医疗机构现状、绝经管理相关指南等，制定了《更年期妇女健康管理专家共识（基层版）》。更年期妇女健康管理内容主要包括建立健康档案、系统健康教育、定期健康检查、一般保健指导和药物治疗等。本共识的发布对提高基层医疗机构更年期妇女健康管理水平有重要意义。
更年期妇女社区健康管理更年期健康管理团队
更年期妇女面临的不单是妇科方面的问题，还存在营养、心理、心血管疾病、骨质疏松、骨关节病等问题，更多的是对预防保健的需求，多学科团队协作和多层次的干预对更年期健康管理非常重要。更年期健康管理团队应该以基层妇科医生或妇女保健医生为核心，成员可以包括全科医生、中医科医生、康复科医生、上级妇科医生、内分泌科医生及骨科医生，条件允许可以加入营养科医生、心理科医生等，医院之间要“上下联动、双向转诊”，全面解决更年期妇女健康问题。
管理对象
自愿参加健康管理的40~65岁女性。管理目标
1.提高更年期妇女自我保健意识和知识水平，正确认识更年期健康问题；
2.采纳健康生活方式，提高相关疾病筛查率；
3.对更年期相关问题能早期识别并积极干预，延缓和减少衰老性疾病的发生发展，为老年期健康奠定基础。
管理内容
建立健康档案系统健康教育定期健康检查一般保健指导1）健康生活方式指导告知更年期妇女要采取健康生活方式。健康生活方式包括生活规律，按时休息；积极参与社会活动，充实生活内容；管理情绪，保持开朗、乐观、积极态度，保持心情舒畅；改变不良生活习惯，避免熬夜、憋尿、久坐等；避免外界伤害，避免摄入有害物质，不吸烟、避免二手烟等。2）营养指导给予更年期妇女营养指导，如饮食要定时定量、均衡，避免无节制，限制饱和脂肪酸摄入（总热量的7%）、避免反式脂肪酸摄入，避免摄入油炸、油煎食物，少食动物脂肪、胆固醇（mg/d）；限盐（6g/d），控糖（包括含糖饮料）（≤50g/d），少油（25~30g/d），限酒（酒精量≤15g/d），足量饮水（~ml/d）；饮食结构要多样化，粗细搭配，增加多种水果、蔬菜摄入，选择全谷物或高纤维食物等碳水化合物；每周至少吃两次鱼。更年期妇女要摄入足够的钙，18~49岁成人钙推荐摄入量mg/d，50岁以上和绝经后女性钙的推荐摄入量为mg/d，可耐受最高摄入量为mg/d。营养调查显示，国内居民膳食钙摄入量平均.1mg/d，其中城市居民膳食钙摄入量（.4mg/d）高于农村居民（.4mg/d），故更年期妇女还需补充钙~mg/d。钙剂建议首先通过膳食补充，如果不能从膳食中获得足够的钙，如乳糖不耐受或缺乏高钙食物，建议通过钙补充剂达到推荐的每日摄入量。等量的钙，以少量多次的方式摄入则可增加钙的吸收率和吸收总量。更年期妇女要补充足够的维生素D，人体维生素D的来源主要包括通过晒太阳或从膳食中获得。必要时可补充外源性维生素D。根据版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，推荐更年期妇女摄入维生素D量U（10μg）/d。也可通过测定血清25（OH）D评估体内维生素D的水平决定补充维生素D的量。美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（AES）建议以血清25（OH）D≥30μg/L定义维生素D充足。3）适当控制体质量要指导更年期妇女维持适宜体质量，体质指数（BMI）18.5~23.9kg/m2为正常，腰围应80cm。体质量过高可增加心脑血管疾病风险，低体质量可增加骨质疏松症风险。4）运动指导指导更年期妇女坚持户外运动和晒太阳。适当进行锻炼调节神经功能，促进机体代谢；更年期妇女应每周至少坚持min中等强度的有氧运动，如走路、慢跑、骑车、游泳、跳舞等；每周至少进行2~3次肌肉张力锻炼，以增加肌肉量和肌力，运动前要与医生进行沟通，确定运动方式及强度，并根据情况进行调整。5）避孕及性健康指导围绝经期虽然卵巢功能开始衰退及生育力下降，仍可出现排卵发生意外妊娠，所以需要针对妇女进行避孕及性健康指导。建议更年期妇女首选屏障避孕方法和孕激素宫内缓释系统避孕，如选择复方口服避孕药，应在妇产科医生指导下使用，临床明确诊断绝经者，可以停止避孕。和谐的性生活有利于更年期妇女身心健康，增进夫妻感情，促进家庭和谐。对于绝经后阴道干涩及性欲减退的妇女可转专科医生，在专业医生指导下选择性激素治疗、非激素治疗和性心理治疗等。6）心理卫生指导发现更年期妇女出现心理变化时，要建议其及时向医生、朋友或亲人倾诉烦恼，尤其是经济收入少、健康状况差、不良心境、严重躯体疾病的妇女，医生更要多加注意其心理状态，健康管理团队要运用医学及心理知识对患者进行有效指导，使其以乐观向上的心态面对问题，尽量保持平和心态，必要时转诊接受心理医生精神支持和疏导。药物治疗女性绝经后慢性病呈高发趋势，容易出现高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、骨质疏松症等慢性病，以及盆底功能障碍、妇科肿瘤、焦虑抑郁等相关问题，建议要根据相应疾病诊疗规范进行处理，必要时转专科就诊。在此，仅介绍更年期综合征药物治疗。1）中医药治疗中医治疗对更年期症状可达到一定效果，尤其适合不愿意接受绝经雌激素治疗和有雌激素治疗禁忌证的妇女。中医讲究整体观念，辨证论治，针、医、药并重，协调阴阳气血，有中医治疗需求者建议由中医医师辨证治疗。基层妇科医生或妇女保健人员也可选择中成药物治疗。目前常用的中成药有坤泰胶囊、坤宝丸、更年安等。文献报道坤泰胶囊用药1年后，对子宫内膜厚度无显著影响，较激素组阴道出血、乳房胀痛发生率更低，阴道出血时间更短。而中成药长期使用安全性、有效性有待进一步验证。2）绝经激素治疗（MHT）MHT能有效减少或消除潮热，改善睡眠质量、情绪和记忆力；减轻GSM的症状/体征，改善阴道干燥，减少性交困难，减轻急症和性交后膀胱炎的症状；减轻关节疼痛，延缓更年期骨关节炎的发展；减少与年龄相关的肌肉质量损失等。根据IMS关于MHT的实用建议和《绝经管理与绝经激素治疗中国指南（）》，结合基层妇科诊疗特点，制定以下治疗原则。①MHT仍然是治疗血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩最有效的治疗方法，也是骨质疏松妇女降低骨折发生率的有效方式。另外MHT亦可改善其他绝经相关症状如关节肌肉痛、情绪波动、睡眠障碍和性功能障碍（包括性欲降低），基层医生可以向存在上述问题的更年期妇女介绍MHT，经过专科培训，掌握MHT适应证、禁忌证、启动时期、常用药物和方案、随访管理等内容后可获得MHT处方权。②MHT启动最佳时机为患者50~60岁或者绝经10年。当患者年龄超过60岁或绝经超过10年，医院由妇科专科医生评估后决定。③使用MHT之前要评估有无禁忌证及慎用情况。雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、严重肝肾功能不全、不明原因阴道出血、血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤（禁用孕激素）为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生症、血栓形成倾向、乳腺良性疾病及乳腺癌家族史、胆囊疾病、系统性红斑狼疮、垂体泌乳素瘤、癫痫、偏头痛、哮喘者酌情慎用。有禁忌证者，不建议激素治疗。存在慎用情况且MHT意愿强烈者，医院由妇科专科医生评估后决定。④MHT根据症状和患者的需求、个人史和家族史、相关检查结果、女性本人的偏好和期望等进行个体化治疗，如子宫切除的妇女应用单雌激素补充方案，围绝经期或绝经后有完整子宫且仍希望保持“月经”的妇女应用雌孕激素序贯方案，绝经后有完整子宫但不想来“月经”的妇女应用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗。具医院由妇科专科医生制定。⑤仅为改善GSM症状且无全身症状或已过最佳启动时机时，无MHT禁忌证首选阴道局部雌激素治疗，常用的阴道用雌激素制剂包括雌三醇乳膏、结合雌激素乳膏、普罗雌烯乳膏/软胶囊和氯喹那多普罗雌烯阴道片，其中普罗雌烯属于严格局部作用的雌激素，不吸收入血，安全性较高，适合基层应用。治疗阴道外阴萎缩时，普罗雌烯阴道用软胶囊1次/d或乳膏1~2次/d，连续使用20d左右，症状缓解后改为2~3次/周。中国绝经管理与绝经激素治疗指南建议短期（3~6个月）局部应用雌激素阴道制剂，无需加用孕激素，但缺乏超过1年使用的安全性数据，长期使用者应监测子宫内膜。⑥应用MHT的妇女可以在基层医疗机构进行随访，随访期间发现异医院妇科就诊。随访时间：开始用药1个月、3个月、6个月、12个月，各随访1次，了解治疗效果，解释可能发生的乳房胀痛和非预期出血等不良反应，进行个体化调整方案，鼓励适宜对象坚持治疗，以后每12个月随访1次，随访内容包括体检、最新病史和家族史、相关的实验室和影像学检查，讨论生活方式和预防及减轻慢性病的策略。管理流程
制定更年期妇女健康管理流程（见图1）。1.通过询问主观资料和进行客观检查对更年期妇女进行健康状况初步评估。1）主观资料包括妇女月经情况、目前健康状况、婚育史、既往病史、手术史及生活方式等。月经情况包括月经史、目前绝经状态、生殖衰老分期等。目前健康状况重点询问有无更年期妇女常见疾病的典型症状，如潮热、出汗、关节痛、阴道干燥等，有无情绪激动、焦虑、抑郁等问题，有无乳房异常感觉、异常阴道出血、白带异常、下腹部疼痛或包块等其他症状，更年期症状可通过更年期症状评分（Kupperman评分）进行量化，有焦虑、抑郁症状可通过相关量表进行检查。2）客观检查包括一般状况、乳腺检查、盆腔检查、妇科超声、乳腺超声、宫颈癌筛查、血生化检查、骨密度检查等。有条件的要进行性激素、甲状腺功能、肿瘤标志物、凝血相关指标、营养状态、体成分分析等检查。2.根据评价结果进行分类和处理。1）发现紧急情况者：大量阴道流血、剧烈下腹痛、内外科相关急诊等，紧急处医院，并在2周内随访转诊结果。2）未发现异常者：主观资料和客观检查均未发现异常的人群，给予一般保健指导，包括心理保健、饮食、钙和维生素D补充、运动、乳房自检、疾病筛查等指导，每年随诊。3）更年期综合征患者：除一般保健指导外，还应根据患者情况与患者充分沟通，选择适宜的药物治疗。4）患有其他慢性病者：如高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病，除一般保健指导外，采取慢性病规范管理，必要时转全科医生处理。5）患有其他妇科问题者，如宫颈疾病、异常子宫出血、盆底功能障碍等，除一般保健指导外，按照相关疾病规范诊疗，必要时转上级妇科专科医生处理。全文如下更年期妇女健康管理专家共识（基层版）编写组名单：
组长：孙艳格，杜雪平，赖爱鸾，阮祥燕
副组长：张李松，王以新，马秀华，刘阳
执笔人：孙艳格，张李松
秘书：李超
成员（按姓氏笔画排）：马秀华（医院妇产科），王以新（首都医科医院全科医疗科），王莉珉（石家庄市桥西区裕西社区卫生服务中心全科），田秦杰（医院妇产科），白文佩（首都医科大医院妇产科），代荫梅（首都医科医院内分泌科），刘阳（医院妇产科），闫岩（首都医院月坛社区卫生服务中心），闫学明（北京市西城区妇幼保健院），李超（首都医院月坛社区卫生服务中心），阮祥燕（首都医科医院内分泌科），孙艳格（首都医院月坛社区卫生服务中心），杜雪平（首都医院月坛社区卫生服务中心），陈小劲（北京市朝阳区妇幼保健院妇产科），陈海霞（医院妇科），杨欣（医院妇产科），杨明丽（北京市西城区妇幼保健院妇女保健中心），邵文杰（北京市西城区妇幼保健院妇女保健科），张李松（首都医院妇科），金鸿雁（医院妇产科），贾宝兰（北京市平谷区妇幼保健院健康教育科），赖爱鸾（首都医院妇科），鞠蕊（医院妇产科）
来源：中国全科医学杂志
编排：瑞雪
审校：李璞
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