PART
ONE
一、病案谭某，女，52岁，白领，育一流一；无“三高”病史，体瘦，喜思，素来睡眠较差，易胃胀腹泻，月经未至4月。
一诊：年7月20日
绝经后潮热汗出伴失眠、胃胀、便溏4月。表现为紧张或入暮后，突感一股热流从内向外向上蒸腾，约10-30分钟后，头项胸背冷汗涔涔，随即怕冷十分明显，而且持续时间较长，晚上更易发作，汗出后必须更衣，数次更衣，使失眠更重，随之“四力”（精力、体力、记忆力、性能力）相继衰减。曾先后服用二仙汤和附子理中汤未果。刻诊：晨起指关节胀痛，活动后减轻，气短，时有头痛，大便稀溏，日一二行，口不干苦，怕冷，不吹空调，舌淡胖、质稍紫、苔薄白，脉弦细尺沉弱。此少阴肾阴阳两虚、心神不宁、厥阴血虚之证，从姚寓晨益肾菟地汤加减：仙灵脾10巴戟10菟丝子10知母5*柏5当归10白芍10丹参10茯神20炒酸枣仁30（打）浮小麦30生牡蛎30熟地15白薇10女贞子10：14剂，每天1剂，每剂煎2次，分成3份，三餐饭后温服。
二诊：年8月15日
药后潮热汗出减轻，怕冷减轻，睡眠改善，但食纳反减，脘满便稀，日三行；舌淡胖色稍暗，脉弦细尺沉弱；权且温补太阴中土，温涩少阴阳气，兼以风药胜湿，予理中汤合四神丸加减：干姜10炒白术15炙甘草10茯苓15山药15芡实10神曲15羌活10川芎10补骨脂10肉豆蔻10吴茱萸2.5葛根30：7剂，每天1剂，每剂煎2次，分成3份，三餐饭后温服。
三诊：年8月22日
食增，脘胀便稀减轻，但潮热汗出怕冷又重，晚上几乎每小时一次潮热冷汗、汗出之后怕冷更显，数更其衣，使睡眠又差。视之脸赤有热感，舌象同前，脉弦细，迟沉弱。用益肾菟地汤，加大清热滋阴之力：仙灵脾15巴戟10当归10菟丝子10知母10*柏10白芍15石斛10丹参15茯神30炒酸枣仁30（打）浮小麦30生牡蛎30（先煎）生地15白薇10女贞子10仙茅10：14剂。每天1剂，每剂煎2次，分成3份，三餐饭后温服。
四诊：年9月15日
效果一般，但总体有效，潮汗又较多，怕热又怕冷，口稍干，稍易上火，总体效逊首诊，而且脘胀便稀，舌淡胖、质稍紫、苔薄白，脉弦细尺沉弱。转从益肾菟地汤加减：仙灵脾15巴戟10菟丝子10当归10知母10*柏10白芍10石斛10丹参15茯神30炒酸枣仁30（打）浮小麦30生牡蛎30熟地20女贞子10旱莲草15：七剂。每天1剂，每剂煎2次，分成3份，三餐饭后温服。
五诊：年4月19日
药后潮热盗汗有所减轻，但脘胀、便稀、食少渐见加重，失眠加重，加之工作压力太大，体重减轻6斤。舌稍紫苔薄白，脉弦细沉。转从三阴治疗，即补少阴阴阳、益太阴脾气、养厥阴肝血，用朱良春二仙汤加减：仙灵脾15仙茅10炙*芪30*参15茯苓15炒白术10丹参15鸡血藤15生地15生牡蛎30浮小麦30炙甘草5大枣5白薇10白芍10炒知母5炒*柏5；7剂。每天1剂，每剂煎2次，分成3份，三餐饭后温服。
六诊：年4月26日
大效，不仅潮热盗汗怕冷明显减轻，且食增，脘腹胀和大便稀消失，睡眠改善，精神振作，现夜间足底有些发热，口干苦稍有，食可，大便稍干，但仍睡不理想，近日天热仍有热感，但非潮热，舌淡紫苔薄白，脉弦细。效不更法易方，上方减知母2.5*柏2.5；加山药10巴戟10；10剂。每剂服2/3天，早晚各服一次，中午服补中益气丸，共服15天。
二、讨论
1、三阴俱补比只补某经有时效果更好
三阴虚中，肾虚首当其冲，而且是肾阴阳两虚，这是本病的根本病机。肾为人身阴阳之根，女性“血易亏虚”，阴血不足易使阴阳两虚中以阴虚偏多，即潮热怕冷中以潮热为多，选方用药左归饮（丸）、知柏地*丸等当然可用，但以肾阳虚为主的也有，就我临床经验，阳虚偏多即以怕冷较明显也不少见。如本案就是怕冷为主的，因此，仙灵脾、仙茅、巴戟、菟丝子皆可用。
2、补太阴气、养厥阴血有助少阴阴阳平衡
理论与实践都表明，补少阴阴阳以治疗更年期综合征有效，如二仙汤。但也常虽效不著，甚至无效。如果转从三阴的生理和病理考虑，尤其当兼食少便溏等太阴脾虚时，合四君子汤等，使肾气得到后天脾胃精微补充，肾阴阳和精气虚衰更易填补，加速消除或减轻更年期综合征的潮热、盗汗诸症。本案素“易胃胀腹泻”，所以前四诊都用二仙汤的加减方益肾菟地汤疗效不佳。五诊起易用朱老二仙汤加减方，有四君子汤顾及太阴脾，而收两平潮热盗汗和脘胀便溏食少症状之功，取效显著。女子以血为本，二仙汤中用当归补肝血，立足点在补养阴血，本案再加鸡血藤和丹参，与*参和白术等药一道，形成气血并养之局，太阴和厥阴气血充则少阴阴阳虚弱易得平复。
3、肾虚性更年期综合征常用5方比较
女性更年期随着卵巢功能的衰退，容易出现血管舒缩功能的异常，表现为头面部潮热，甚至全身燥热，而且多在夜间或紧张时出现，中医辨证一般以肾虚为其基础病机，因而补肾是一条主线，必须贯穿始终。临床上，肾气丸、右归丸（饮）是肾阳虚的基础方，而六味地*丸、左归丸（饮）则是肾阴虚的常用方，但阴阳两虚则以二仙汤为代表方。这五首方都是基础方，临床应用时都要加减使用，以期方证合拍。
4、二仙汤及其加减方比较
（1）二仙汤：医院《中医方剂临床手册》方，药由仙灵脾、仙茅、巴戟、知母、*柏、当归六味药组成。有温肾阳、泻肾火、补肾精、调冲任的作用。较广泛地用于妇女绝经前后诸证，即更年期综合征，如烘热汗出、头目昏眩、胸闷心烦、少寐多梦、腰酸膝软、焦虑抑郁等，以及高血压病、闭经等。本方的要药是“二仙”，仙灵脾性味辛甘、温，功具补肾壮阳、祛风除湿。《日华子本草》说其能“治一切冷风劳气，补腰膝，强心力”，而且能治“筋骨挛急，四肢不任，老人昏耄，中年健忘”。朱良春更是直言“仙灵脾温而不燥，为燮理阴阳之佳品”，因此，仙灵脾是本方主药。正是因其温而润，因而仙灵脾五脏之阳虚它都能用，而且效果不错。相比而方，仙茅性味功用虽与仙灵脾相类，但因其温燥，而且言其“燥烈有*”，因而不能用于阴虚火旺者。观多数二仙汤加减之方，多有去仙茅者。不过，也正是因其燥热，对于阳虚明显、阳事难举、寒湿较重者，仙茅又是能堪重任之药。所以二仙汤原方所治“阴阳两虚”之证，实则以阳虚为主，否则需要加减。
（2）朱老加减二方（方名均系笔者所加）：
朱氏二仙一号方：从太阴强化少阴阳虚。这是从其一个治验病案中摘录出来的，是一例46岁子宫全切除术后半年的患者，表现为“怯冷烘热阵作，四肢及眼睑肿胀，入暮尤甚，夜间躁扰不宁，难以入睡。全身乏力，二便尚调。舌质淡衬紫，苔薄白，脉细。揣度脉证，乃手术后损伤冲任，阴阳失燮之候也。治宜补益气血，燮理阴阳。处方：仙灵脾15仙茅10炙*芪30*参15茯苓10炒白术10丹参15生地12生牡蛎20小麦30甘草5大枣6：10帖，后稍作加减，30剂诸症悉去”。本方并无明显的食少便溏脘胀等太阴脾虚之状，但却用了四君子汤加*芪，后天补先天之意，昭然若揭。本案正是借鉴此案，四诊用此加减法后才逆转效果转回局势。方中未用当归，而代之以鸡血藤。两药均有活血补血、调经的作用，但后者温而不燥，对于阴阳两虚，尤其以阴虚为主的更年期综合征更宜。
朱氏二仙二号方：治以烘热汗出为主。治疗从调理冲任入手，立足平调阴阳，而重在敛虚火。药用仙灵脾、女贞子、知母、*柏、白薇、白芍、牡蛎。治潮热为主者可谓恒效。这其中，朱老对白薇情有独钟。考白薇苦咸寒，入肺胃肾经，有清虚火、除血热等多种作用。本药首见《金匮》产后篇的竹皮大丸，与生竹茹、石膏、桂枝、甘草一道，有“安中益气”之功。而移治妇科杂症，朱老认为“能入冲任，以清血海伏热，故对先期及漏下等证，凡属胞宫伏热者，均可酌用”，而对更年期综合征之潮热，则拳拳于补敛，故配白芍之敛补、牡蛎之咸敛、女贞子之滋补。
（3）周仲瑛二仙汤：治疗高血压病，辨证属阴阳两虚以阴虚为主，冲任不调又月经失调的妇女更年期综合征，药用二仙汤加杜仲、肉苁蓉、桑寄生、茺蔚子、白薇。临床用之，也常获验。
（4）参芪五子二仙汤：是笔者用来治疗男子精液异常不育症的一首效方，药用二仙汤合五子衍宗丸，再加*参和*芪。对于少、弱精子症尤其有效。以二仙汤补阴阳之中能泻相火，五子衍宗补肾精之中加参芪，气能生精，故而取效。
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